GPF / CPF Advance Application Form

प्रमाण पत्र / CERTIFICATE
प्रमाणित किया जाता है कि ऊपर दर्शायी गई जानकारी मेरी विश्वास और जानकारी के अनुसार ही है । यह भी प्रमाणित किया जाता है, उपर्युक्त पूछी गई रकम (अग्रिम / निकासी) नियमित रूप से ऊपर दर्शायी गयी कारण को ही इस्तेमाल की जाती है ।
Certified that all the columns are filled in all respects and the information furnished is true to the best of my knowledge and belief. Also certified that the amount will be utilized for the purpose applied for and not otherwise.

* किसी भी कॉलम को (--) से नहीं सूचित करना है / No column shall be marked with hyphen(--)

दिनांक / Dated: 03/06/2026

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आवेदक के हस्ताक्षर / SIGNATURE OF APPLICANT

अग्रिम राशि रु. /- (रुपया मात्र) को किश्तों में रु. /- की दर में वापस लिए जाने के साथ संस्तुति की जाती है ।

An Advance of Rs. /- (Rupees only) refundable in Installments at the rate of Rs. /- is recommended.

दिनांक / Dated:

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सक्षम अधिकारी / SIGNATURE OF CONTROLLING OFFICER

1	अंशदाता का नाम NAME OF THE SUBSCRIBER
2	पदनाम: अस्थाई / स्थाई DESIGNATION: TEMPORARY / PERMANENT
3	मूल वेतन एवं ग्रेड पे PAY & GRADE PAY (Rs.)	रु. Rs.
4	सामान्य भविष्य निधि खाता संख्या GPF / CPF ACCOUNT No.
5	अग्रिम का अवसर कहाँ तक है? AMOUNT OF ADVANCE REQUIRED	रु. Rs.
6	पुन: भुगतान करने का विवरण (किश्तों की संख्या और हर महीने की रकम) No. of Monthly Installments & amount proposed to be repaid
7	अग्रिम का अवसर किस संदर्भ में चाहिए PURPOSE FOR WHICH THE ADVANCE IS REQUIRED
8	अभ्यर्थी की अस्थाई निकासी हेतु आवेदन पत्र कोई धन-संबंधित परिस्थितियां हैं? हां तो उल्लेख करें Full particulars of the pecuniary circumstance justifying the application
9	पिछले अग्रिम लेने की तिथि, अग्रिम की रकम, मंजूरी की तिथि और अंतिम किश्त की पुनः भुगतान की माह Details of last advance taken, date of sanction & month of final repayment
10	आपके खाते में बची गई रकम का ब्यौरा? (वार्षिक विवरण संलग्न करें) Total amount at credit at present (Attach latest Annual Statement)	रु. Rs.

1	वर्ष 2025-26 के वार्षिक विवरण के अनुसार खाते में बची हुई रकम Amount at credit as per PF Annual Statement for the year 2025-26	रु. Rs.
2	जोड़िए: अप्रैल, 2026 से 2026 तक की गई चंदा का रकम ADD: Regular Subscription from APRIL, 2026 to ______________ 2026	रु. Rs.
3	जोड़िए: अग्रिम का पुनः भुगतान अप्रैल, 2026 से 2026 तक ADD: Refund of Advance (if any) from APRIL, 2026 to ______________ 2026	रु. Rs.
4	कटौती: अग्रिम / निकासी पाया गया है तो उसकी ब्यौरा LESS: Advance / Withdrawals, if any during the period	रु. Rs.
5	कुल शुद्ध अवशेष / NET BALANCE AT CREDIT: (1)+(2)+(3)-(4)	रु. Rs.